Adresat: Nazwa Firmy z siedzibą w xxx,
tel. +48 501 234 567,
mail. kontakt@aptekapolna.pl
Imię i nazwisko Kupującego:
______________________________________________________
Dane Kupującego
Adres:_____________________________________________________________________
Numer telefonu:____________________
Adres mailowy:___________________________
Numer konta bankowego, na który ma nastąpić przelew zapłaconej kwoty:
___________________________________________________________________________
Dane umowy, od której Kupujący odstępuje
Data zakupu: ___________________
Data zgłoszenia zwrotu: _________________________
Numer zamówienia/ faktury/rachunku ________________________________________________
W przypadku częściowego zwrotu zamówienia proszę podać nr pozycji z faktury oraz ilość sztuk:
____________________________________________________________________________
Prosimy o zaznaczenie krzyżykiem powodu zwrotu zakupionego towaru dla celów statystycznych*:
[__] Odcień koloru niezgodny z oczekiwaniami
[__] Nieodpowiednie wykończenie produktu
[__] Dostawa niezgodna z zamówieniem
[__] Towar niezgodny z opisem
[__] Inny (jaki?) ______________________________________________________________
[__] Zapoznałem/łam się z regulaminem sklepu internetowego www.aptekapolna.pl i z zasadami dokonywania zwrotu na podstawie skorzystania z prawa odstąpienia od umowy zawartej na odległość


Data i podpis:_____________________